ご友人、ご知人ご紹介フォーム｜道を拓く男。山田宏 | 自由民主党参議院議員

お問い合わせ

山田宏のデンタルマガジン

山田宏ネットサポーターズクラブ

ご友人、ご知人をご紹介ください

ご紹介頂いた方宛に山田宏の資料をお送りさせていただきます。

※ご紹介頂いた方々には山田宏自事務所からご連絡が入る場合がございます。ご了承くださいませ

Introduce Form

●ご本人様（紹介者）

お名前【必須】
ふりがな【必須】
所属団体またはご職業
メールアドレス【必須】
郵便番号【必須】	〒 -
ご住所【必須】
電話番号【必須】	- -
FAX	- -

●ご紹介いただく方（全国どこでも可）

●お一人目

お名前
ふりがな
ご本人様とのご関係	家族親族友人その他
郵便番号	〒 -
ご住所
電話番号	- -

●お二人目

お名前
ふりがな
ご本人様とのご関係	家族親族友人その他
郵便番号	〒 -
ご住所
電話番号	- -

●三人目

お名前
ふりがな
ご本人様とのご関係	家族親族友人その他
郵便番号	〒 -
ご住所
電話番号	- -

●四人目

お名前
ふりがな
ご本人様とのご関係	家族親族友人その他
郵便番号	〒 -
ご住所
電話番号	- -

個人情報は厳重に管理を行い、第三者に対し開示・提供することは致しません。
詳しくは【個人情報保護方針】をご覧下さい。